대한온열의학회 춘계심포지움 사전등록 신청서

2017년 대한온열의학회 춘계심포지움

사전등록 신청서
신청자 성명	(한글명)		소속
	(영문명)		직위
전공과목			전화
E-mail
♣ 학술대회 등록비 해당 부분에 체크하여 주십시오.
구분		사전등록		선택
교수 · 전문의		50,000		□
전공의 · 학생 · 일반		30,000		□
♣ 등록비 입금방법 사전등록신청서를 작성하시어 4월 24일(월)까지 아래 메일로 보내주신 후 신청자명과 동일하게 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 동반신청의 경우, 반드시 개별적으로 사전등록신청서를 작성하시고 취합하여 아래의 메일로 입금자명과 총액을 기재하여 보내주시기 바랍니다. ※ 등록비는 현금결제만 가능합니다.
입금은행		우리은행
예금주		대한온열의학회
계좌번호		1005-903-064534
신청서 보내실 곳		E-mail : kstmwebmaster@gmail.com
문의		사무국 02-2258-6847, 6849

상기인은 2017년 4월 29일(토)에 개최되는 2017년 대한온열의학회 춘계심포지움에 참가하고자 이를 신청합니다.

상기인은 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 개인정보수집 및 활용(SMS, E-mail 등)에 동의합니다.

2017년     월      일

대한온열의학회회장